Pijn bij dementie

Vandaag wil ik aandacht vragen voor een pregnant probleem: de herkenning en behandeling van pijn bij mensen met dementie.

Aanleiding is dat recent de multidisciplinaire richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen is gelanceerd, en dat hierover in januari een internationale conferentie wordt gehouden in Leiden, waarvoor u natuurlijk van harte wordt uitgenodigd zich in te schrijven.

Definitie pijn

Een veelgebruikte definitie van pijn luidt: Pijn is dat wat de persoon die pijn ervaart, zegt dat het is, en is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is. Een dergelijke pijndefinitie veronderstelt intacte cognitieve en communicatieve vaardigheden.

Bij baby’s en mensen met een verstandelijke beperking of hersenafwijking, zoals dementie, volstaat deze definitie niet. Met name voor de groep die in een gevorderd stadium is beland, kunnen we beter zoeken naar een andere definitie.

De definitie van pijn van de International Association for the Study of Pain (IASP) is de volgende: Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. Met deze definitie kunnen we ook bij personen met een gestoorde cognitie het begrip pijn beter begrijpen.

Pijnsysteem bij dementie aangetast

Het pijnsysteem kan worden ingedeeld in een mediaal en lateraal pijnsysteem. Het mediale pijnsysteem is betrokken bij verschillende aspecten van pijn zoals de emotionele en cognitieve verwerking van pijn, het geheugen voor pijn en de autonome reacties op pijn. (1) Enkele hersengebieden die een belangrijke rol spelen in dit systeem zijn de hippocampus, de amygdala en de hypothalamus.

Het laterale pijnsysteem speelt een belangrijke rol bij de sensorisch/discriminatoire aspecten van pijn. Eén van de gebieden die een belangrijke rol speelt bij dit systeem, is de primaire somatosensorische schors.(2)

Uit studies komt naar voren dat er patiënten met de ziekte van Alzheimer zijn die een vermindering in de beleving van emotionele pijn aangeven, mogelijk door degeneratie van onder andere de hippocampus en amygdala. Deze gebieden behoren tot het mediale pijnsysteem. Opmerkelijk is dat de sensorisch/discriminatoire aspecten van pijn bij de ziekte van Alzheimer relatief behouden blijven zodat de alzheimerpatiënt nog wel degelijk een pijnprikkel kan waarnemen.(3)

Patiënten met een vasculaire dementie kunnen echter juist een toename in pijn ervaren. Eén verklaring hiervoor is gebaseerd op de neuro-pathologie van vasculaire dementie die gekenmerkt wordt door wittestoflaesies. Wittestoflaesies kunnen deafferentiatiepijn veroorzaken, dat is pijn op basis van verstoorde sensorische afferente input in bepaalde hersengebieden.

In een Nederlandse verpleeghuisstudie werd gevonden dat patiënten met cardiovasculaire risicofactoren meer pijn hebben.(4) Deze klinische studie onderbouwt de neuropathologische theorie dat patiënten met wittestoflaesies meer pijn hebben. Het is echter belangrijk om te realiseren dat wittestoflaesies ook bij de ziekte van Alzheimer kunnen voorkomen en daarom ook bij deze groep patiënten voor een toename in pijn kunnen zorgen.(3)

Concluderend zijn er bij gevorderde dementie zeker afwijkingen in een van de pijn-systemen, waarbij we echter helaas nooit echt zeker zijn welke veranderingen bij een ‘in-vivo’ patiënt nu van belang zijn.

Pijnbeleving bij dementie is anders

Voor de klinische praktijk is het van belang te realiseren dat mensen met een ernstige dementie niet minder aandoeningen hebben die met pijn gepaard gaan, ook niet minder pijnlocaties en ook niet een mindere pijnintensiteit ervaren dan mensen zonder dementie.(5)

Dit wordt ook goed gedemonstreerd in een studie, waarbij 35 demente patiënten en 46 controlepatiënten een elektrische stimulus kregen. Mensen met dementie vonden de stimuli even pijnlijk als de controles, maar het vermogen om dit te rapporteren was wel sterk verminderd. Daarentegen waren de reacties in de gezichtsuitdrukkingen bij de mensen met dementie significant verhoogd.(6)

De pijnbeleving kan bij dementie daarom inderdaad veranderd zijn. Vooralsnog luidt de conclusie dat het lijden door pijn (ook bij Alzheimer!) niet minder is, soms wel ernstiger (bijvoorbeeld bij witte stof afwijkingen), maar bij gevorderde laesies wel meestal anders van aard.

Pijn komt niet minder voor bij dementie

Hoewel er verschillende studies zijn die laten zien dat patiënten met dementie minder vaak pijn hebben, is dit vaak te verklaren door het feit dat er vooral self-rating instrumenten zijn gebruikt, die mensen met gevorderde dementie niet goed kunnen invullen, of dat er gevraagd is aan professionals om de pijn van hun patiënten in kaart te brengen.(7) Meerdere klinische onderzoeken geven aan dat pijn zeker niet minder voorkomt bij dementie, maar dat het minder vaak wordt herkend, of erkend.

Pijnbehandeling bij dementie effectief?

Voor alle pijnstillers geldt, dat het placebo-effect (op diverse manieren) een belangrijke aanvullende functie heeft bij het pijnstillende effect. Dit placebomechanisme kan bij dementie wel degelijk verminderd zijn.(8) Dit onderstreept het belang van mogelijke revisie (hogere dosis?) van de medicamenteuze aanpak bij alzheimerpatiënten met pijn, om te kunnen compenseren voor het verlies aan endogene verwachting en het placebomechanisme.

Vaststellen pijn bij dementie

Uit onderzoek blijkt dat pijn bij de meeste ouderen op de zelfde manier kan worden vastgesteld en gemeten als bij jongere mensen: namelijk door zelfrapportage,(9) zelfs bij mensen met milde tot matig ernstige cognitieve stoornissen.(10) Het beste is dus ook bij mensen met dementie uit te gaan van de meest directe methode, namelijk de patiënt vragen of er pijn is en wanneer.(11) Dit kan worden ondersteund door een gebruikelijke pijnschaal, zoals een numerieke schaal (NRS, bijvoorbeeld pijn tussen 1-10), een verbale rating scale (bijvoorbeeld: geen, lichte, matige of hevige pijn), een
visueel analoge schaal (VAS, aankruisen op een lijn van 0/geen pijn tot 10/verschrikkelijke pijn), of een ‘faces pain scale’ (FPS).

De validiteit van al deze instrumenten neemt wel af bij toename van functionele en cognitieve problemen. De FPS bijvoorbeeld maakt gebruik van gezichtjes. Ouderen vinden het moeilijk om deze gezichtsuitdrukkingen desgewenst in de juiste volgorde te zetten. Bij mensen met een gevorderde dementie en/of communicatieve stoornissen levert het vaststellen zeker problemen op. Er is meestal een andere presentatie van de klachten, en de (hetero-) anamnese kan niet goed mogelijk zijn. Dan is het van belang om te vragen naar andere signalen die mogelijk op pijn kunnen wijzen: kreunen, grimassen, het versterken van rimpels in het voorhoofd, het vasthouden van een ledemaat, agitatie, zich verbijten of een verdrietige blik.

Dit type gedragsitems wordt ook gebruikt in pijnobservatieschalen die specifiek voor deze groep ontwikkeld zijn. Recent Nederlands onderzoek heeft geleid tot bruikbare Nederlandstalige instrumenten; de uitdaging is nu om deze in verpleeg- en verzorgingshuizen, maar ook in de eerste lijn ingevoerd te krijgen. Voorbeelden van deze instrumenten zijn de PACSLAC-D, PAINAD en REPOS.(12-14) Deze schalen zijn na een korte introductie goed door verzorgenden in te vullen.

Tot besluit

Pijn bij dementie uit zich vaak anders, bijvoorbeeld in gedrag. Het is van groot belang om pijn tijdig te herkennen als oorzaak van een gedragsverandering, en niet direct met gedragsmodificerende medicatie zoals antipsychotica te beginnen. De kwaliteit van leven van mensen met een cognitieve stoornissen is gebaat bij een goede herkenning en behandeling van (onbegrepen) pijn. De recent uitgekomen richtlijn kan u daarbij helpen.

---

Literatuur
1. Sewards TV, Sewards MA. The medial pain system: neural representations of the motivational aspect of pain. Brain Res Bull 2002; 59: 163-180.
2. Vogt BA, Sikes RW. The medial pain system, cingulate cortex, and parallel processing of nociceptive information. In: Mayer EA, Saper CB (red.), Progress in brain research, Vol. 122. Amsterdam: Elsevier Science, 2000, pp. 223-235.
3. Scherder EJA, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol 2003; 2: 677-686.
4. Achterberg WP, Scherder E, Pot AM, Ribbe MW. Cardiovascular risk factors in cognitively impaired nursing home patients: a relationship with pain? Eur J Pain 2007; 11(6): 707-710.
5. Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, et al. Who suffers most? Dementia and pain in nursing home patients: a cross-sectional study. J Am Med Dir Assoc 2008; 9(6): 427-433.
6. Kunz M, Mylius V, Scharmann S. Influence of dementia on multiple components of pain. Eur J Pain 2009; 13(3): 317-325.
7. Achterberg WP, Pot AM, Scherder EJ, Ribbe MW. Pain in the nursing home: assessment and treatment on different types of care wards. J Pain Symptom Manage 2007; 34(5): 480-487.
8. Benedetti F, Arduino C, Costa S, et al. Loss of expectation-related mechanisms
in Alzheimer’s disease makes analgesic therapies less effective. Pain 2006; 121(1-2): 133-144.
9. Herr K, Coyne PJ, Key T, et al.; American Society for Pain Management Nursing. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs 2006; 7(2):44-52.
10. Closs SJ, Barr B, Briggs M, et al. A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 2004; 27(3): 196-205.
11. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50(6 Suppl): S205-224.
12. Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, et al. Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus. Eur J Pain 2010; 14(5): 545.e1-10.
13. Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006; 6: 3.
14. Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for older people with dementia. J Adv Nurs 2007; 58(5): 493-502.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier? Dan dient u eerst in te loggen.