Wanneer werkt een geneesmiddel?

Er bestaat een paradigma in de geneeskunde dat het effect van een geneesmiddel alleen adequaat te evalueren is door middel van een gerandomiseerde dubbelblinde klinische studie (randomized clinical trial, RCT). Onder zeer gestandaardiseerde omstandigheden wordt een medicijn vergeleken met een placebo of ander geneesmiddel in studiepopulaties die zo weinig mogelijk van elkaar verschillen. Een prachtige proefopzet, maar natuurlijk niet representatief voor de klinische werkelijkheid van alledag.

Hoe weet ik zeker dat een geneesmiddel dat in de RCT werkt ook effectief is voor de patiënt die tegenover me zit in de spreekkamer? Co-medicatie, leeftijd, individuele karakteristieken, infrastructuur van de zorg etcetera verschillen vaak van de oorspronkelijke testsituatie.

Clinical trial 

De mate van aandacht voor de patiënt in de praktijk is zeker verschillend vergeleken met een clinical trial. Observationele studies daarentegen hebben het voordeel een real life situatie van een groot aantal patiënten te bestuderen en zeldzame bijwerkingen op te sporen. Maar deze studies hebben dan weer te maken met confounders, andere factoren dan de onderzochte die een eventueel effect kunnen verklaren.

Zo waren de vermeende positieve langetermijn effecten van hormone replacement therapy bij postmenopauzale vrouwen vooral gebaseerd op bevindingen uit observationele studies uit de jaren negentig.

Gezag RCT ter discussie

Een grote RCT gepubliceerd in 2002 bekend als de Women’s Health Initiative kon dit niet bevestigen en vond zelfs schadelijke effecten zoals een grotere kans op borstkanker. Dit heeft geleid tot massale aanpassingen in bijsluiterteksten en de klinische praktijk. Een duidelijk bewijs dat aan RCT’s hogere bewijskracht werd toegekend. Toch wordt steeds vaker het gezag van de RCT ter discussie gesteld.

Een tussenvorm is de zogenaamde pragmatische trial. Wel vergelijkend en prospectief maar meer een echte klinische situatie nabootsend. Zeer zinvol maar ook hier gaat generaliseerbaarheid van de resultaten ten koste van de interne validiteit, zo oordeelde de New England Journal of Medicine () recentelijk.

Verplicht RCT

Of RCT’s nou bewijzend genoeg zijn of niet, farmaceutische bedrijven worden verplicht ze te verrichten om een geneesmiddel op de markt te brengen. Maar de Amerikaanse en Europese geneesmiddelenautoriteiten eisen steeds vaker dat er na registratie ook nog grootschalige surveillance studies worden gedaan, op kosten van de farmaceut.

Ook in Nederland zijn doelmatigheidsstudies vaak bepalend voor vergoeding van geneesmiddelen nadat die al eerder in RCT’s hun waarde hebben bewezen. Vaak lijkt de discussie dus niet meer te gaan over wetenschap, maar over financiering van de zorg. Daarnaast is de overheid toenemend risicomijdend. Consequenties van nieuw bewijs over gevaren van geneesmiddelen hebben ook een politieke dimensie. Zo blijft het merkwaardig dat de European Medicines Agency het anti-diabeticum rosiglitazone van de Europese markt haalt, terwijl de FDA daar geen aanleiding toe ziet in de Verenigde Staten.

Tijd voor consensus

Het wordt tijd dat geneesmiddelenonderzoekers, registratieautoriteiten, zorgverzekeraars en methodologen consensus bereiken over het benodigde bewijs voor effectiviteit en veiligheid van nieuwe geneesmiddelen. Op die manier wordt onnodige duplicatie van bewijsvoering voorkomen.

Een goed research artikel eindigt altijd met de aanbeveling dat er meer onderzoek nodig is. In een ideale wereld gebeurt dat ook, maar bij geneesmiddelen wordt de extra bewijslast wel volledig gelegd bij de fabrikant.

Men zal zich moeten realiseren dat diens financiële middelen niet onuitputtelijk zijn.

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

Henk Jan Out in BMJ

Henk Jan Outs blog Nu ingrijpen Raad van Bestuur, wordt geciteerd in het toonaangevende British Medical Journal.

Lees verder