Naar een wetenschap van het klinische kennen

Medici hebben de neiging om subjectiviteit en objectieve waarneming van elkaar te scheiden, vooral in de diagnostiek. Zo zou het niet-pluis gevoel irrationeel zijn, en dus niet serieus te nemen. Psychiater en filosoof Gerrit Glas pleit voor een meer genuanceerde visie op het klinische kennen, waarin globale indrukken en observaties elkaar niet in de weg zitten, maar juist aanvullen.

---

In de vorige column pleit Erik Stolper voor de erkenning van het niet-pluis gevoel. Volgens hem een volwaardig onderdeel van het medisch handelen, vooral van de diagnostiek. Toch weten we met dit gevoel in onze professie niet goed raad. Is ruimte geven aan het niet-pluis gevoel niet toegeven aan irrationaliteit en subjectiviteit?

Dichotomie

Volgens Stolper zit het probleem dieper. Hij zet vraagtekens bij de kloof tussen subjectiviteit en objectiviteit. Zit het probleem niet in onze dichotome (en Cartesiaanse) manier van denken, in plaats van in de dubieuze status van het niet-pluis gevoel?

Een veel te weinig bediscussieerde suggestie! Zowel filosofisch als neurowetenschappelijk valt namelijk genoeg in te brengen tegen de zo populaire dichotomie tussen subjectieve opinie en objectieve feiten en redeneringen.

Wisselwerking

Als coassistent was ik geboeid door de neuroloog die al aan de manier waarop de ‘hernia’-patiënt in de spreekkamer uit zijn stoel opstond kon zien of het een ‘echte’ hernia was of niet. Ik leerde van de internist  die na zorgvuldige anamnese en onderzoek toch naar de patiënt terugging omdat 'ergens' iets niet klopte.

Staat het objectieve hier tegenover het subjectieve? Ik denk het niet. Hier is vooral sprake van een wisselwerking: tussen globale indrukken en preciezere observaties, tussen voorlopige conclusies en losse eindjes.

De neuroloog ziet het geheel en checkt vervolgens door anamnese en onderzoek of de globale indruk juist is. Maar in het voorbeeld van de internist is de volgorde omgekeerd. Hier geven de delen bij elkaar geen reden tot onrust, maar is er naderhand in het geheel, in de naklank, iets dat niet klopt.

Klinische ervaring

Veel van wat we subjectief noemen, is in de loop van vele jaren opgebouwd door training, scholing en intercollegiale intervisie en toetsing. Een opeenstapeling van patronen van impliciete kennis. In het geheugen vastgelegde ervaringen, op hun beurt opgebouwd uit combinaties van observatie, redenering, kennis uit boeken en toetsing-aan-het-ziekbed.

Uit het voorbeeld van de internist blijkt ook dat het diagnostisch proces interactief is. 'Objectieve' waarnemingen zijn geen passieve registraties in de klei van de hersenen. En 'subjectieve' indrukken zijn geen etherische wolkjes boven het hoofd van de onderzoeker. Ze gaan in elkaar over: waarnemingen leiden tot indrukken en indrukken geven richting aan het waarnemingsproces, maar helemaal gesloten is de cirkel nooit.

Embodied, embedded, enacted

Filosofisch kan deze interactieve kijk aansluiten bij een interessante nieuwe stroming in de ‘philosophy of mind’, waarbij het menselijk kennen ‘embodied’, ‘embedded’ en ‘enacted’ is.

Het menselijk kennen is belichaamd (embodiment): kennen is niet passief registreren, maar wordt bemiddeld door neuronen, zintuigen, en het lichaamsschema. We leren de wereld niet alleen kennen door observatie, maar door participatie en interactie met anderen (embeddedness). En door onze nieuwsgierigheid en exploratiedrang ontdekken we hoe de wereld in elkaar zit (enactivism).

Achterhaald

De drie E’s schetsen een veel pragmatischer beeld van kennis dan de nogal simplistische visie die gangbaar is in de geneeskunde. In het traditionele model leidt zintuiglijke input na verwerking in de black box (de hersenen) tot output: kennis. Observatie en interpretatie zijn strikt gescheiden. Deze benadering is in de wetenschapsfilosofie al decennia sterk omstreden en wordt nu ook ondergraven door neurowetenschappelijk inzicht.

Zo toont Antonio Damasio hoe de meest elementaire vormen van objectwaarneming altijd worden opgeslagen in een vorm waarin ze gerelateerd zijn aan een (proto)zelf. Fenomenologen beweren dit al bijna een eeuw. Damasio suggereert dat het lichaam de opslag van betekenisvolle ervaringen koppelt aan de ervaring van de eigen toestand van dat moment. Vanuit die theorie is het helemaal niet zo vreemd als clinici een alarmgevoel krijgen bij situaties die zij niet goed kunnen thuisbrengen.

Nieuwe visie

Theorieën over de aard van expert-knowledge dringen maar mondjesmaat de geneeskunde binnen. Ons vak heeft behoefte aan een interdisciplinaire wetenschap van het klinische kennen. Neurobiologen, cognitief psychologen, onderwijskundigen, filosofen en clinici moeten de handen ineen slaan, met het oog op een rijkere, meer verfijnde en daardoor meer adequate visie op het klinische kennen.

---

11 mei 2010

Gerrit Glas

---

Curriculum Vitae Gerrit Glas

1954	Geboren te Bennekom
1985	Psychiater aan UMC Utrecht
1991	Promotie op concepten van angst en angststoornissen
1993	Oratie aan Universiteit Leiden over ontheemd-zijn, contingentie en zin
2001	Psychiater voor Dimence
2006	Hoogleraar Wijsgerige aspecten van de psychiatrie aan het LUMC
2008	Hoogleraar Christelijke filosofie aan VU Amsterdam

---

Volgende column

Els Boshuizen neemt het stokje over. Zij gaat in op wat het inhoudt om een medische expert te zijn. Boshuizen is hoogleraar Onderwijswetenschappen aan de Open Universiteit.

---

Gerelateerd:

Datum		Titel

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

Meer columns uit de portal

Datum		Titel
15-05-2012		Beste Steven
14-05-2012		Gezondheidszorg 'hot topic' deze zomer
11-05-2012		Als er iets fout gaat
08-05-2012		Misleiding toegestaan?
04-05-2012		Nieuw elan voor geneeskundig specialisten
02-05-2012		Petje op, petje af
01-05-2012		Onafhankelijk kwaliteitsbeleid
01-05-2012		Staan voor kwaliteit
27-04-2012		'Staatssecretaris Teeven bedreigt toegang tot GGZ'
17-04-2012		Wat wil JIJ worden als je groot bent?

Ga naar het overzicht met columns