ADHD: meer dan een gedragsprobleem

Naar aanleiding van het verschijnen van het populairwetenschappelijke boek ‘Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen’ van psycholoog dr. Laura Batstra mocht ik in het vaktijdschrift De Psycholoog mijn reactie geven op de standpunten van de auteur. Op haar beurt besprak Batstra de drie reacties in haar blog. In mijn eerste blog op Artsennet geef ik graag enige tegenwind aan deze ‘Zwieper aan het ADHD-debat’.

ADHD is een gedragsprobleem, zegt Laura Batstra. Zij stelt dat het rapport van David Kupfer en collega’s na grondig onderzoek naar evidentie voor biologische oorzaken voor de in de DSM gedefinieerde stoornissen moest concluderen dat er voor geen enkele stoornis een biologische oorzaak gevonden is. Dat is mijns inziens een onjuiste interpretatie.

Bioneurlogische afwijkingen

Kupfer stelt in dit rapport juist dat er een grote hoeveelheid degelijke studies zijn verricht die ook na replicatie bioneurologische afwijkingen lieten zien bij allerlei psychiatrische stoornissen. Voorbeelden die Kupfer noemt zijn de afwijkingen in de overdracht van norepinefrine en serotonine bij stemmingsstoornissen en de ontregelingen van dopamine en glutamaat die gevonden zijn bij schizofreniepatiënten. 

Een ander voorbeeld is de ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) die bij depressieve patiënten is vastgesteld. Wat Kupfer na een lange opsomming van mogelijke bioneurologische oorzaken erkent, is dat de wetenschappelijke resultaten niet kunnen worden omgezet in diagnostische tests. Hij erkent ook dat er veel overlap bestaat tussen veel psychiatrische stoornissen.

De wetenschap heeft tot nu toe, stelt Kupfer, gefaald in het ontdekken van een eenduidige endofenotypering bij veel psychiatrische stoornissen (overigens zijn de studies naar deze biologische markers bij autismespectrumstoornissen juist al in een vergevorderd stadium). Maar dit betekent niet dat er ‘dus’ geen neurobiologische oorzaak voor psychiatrische stoornissen en, in deze discussie, ADHD, is.

Het betekent eerder dat we nog geen manier hebben gevonden om de (gereproduceerde!) neurobiologische afwijkingen en variaties die we hebben gevonden te kunnen vertalen naar een eenduidige endofenotypering en diagnostische tests. Om alle psychiatrische stoornissen daarmee puur psychologisch, en niet biopsychiatrisch, te duiden, lijkt mij, met alle respect, een achterhaalde Descartiaanse visie (‘scheiden van soma en psyche’) die geen recht doet aan de vorderingen van de wetenschap (neurobiologie, biopsychiatrie).

Hersenscans

Naar het volgende argument van Batstra: ik zou als hoofdreden voor de huidige diagnosticering van ADHD aan de hand van vragenlijsten en familiegeschiedenis genoemd hebben dat hersenscans (te) duur zijn. Dat heb ik in de Psycholoog natuurlijk niet geschreven. Zoals hierboven al staat: ondanks een schat aan informatie uit wetenschappelijke studies hebben we nog geen neurobiologische markers gevonden die direct te vertalen zijn naar diagnostische tests. Het zou dan ook absurd zijn als ik zou beweren dat we geen MRI-scans uitvoeren bij ADHD om de simpele reden dat die te duur zouden zijn. Wat ik wél heb bedoeld te zeggen, is wat ik hierboven ook al betoog: ADHD is geen gedragsprobleem pur sang, maar een complexe aandoening waarbij zowel genetische, neurobiologische aspecten meespelen als omgevingsfactoren.

Wat genetisch onderzoek naar ADHD gecompliceerd maakt, is dat niet precies duidelijk is welke gedragskenmerken het resultaat zijn van de erfelijke invloeden op ADHD. Erfelijke en omgevingsfactoren kunnen elkaar daarbij op ingewikkelde manieren beïnvloeden. Omgevingsfactoren kunnen een klein genetisch risico uitvergroten. Verder zijn er pre- en perinatale risico's aan te wijzen, waaronder het gebruik van nicotine en alcohol tijdens de zwangerschap en een laag geboortegewicht. Ook deze wetenschappelijke vindingen kunnen nog niet vertaald worden naar diagnostische tests. Maar dat ADHD zwart-wit een gedragsprobleem is, zoals Batstra stelt, is te kort door de bocht.

DSM

In De Psycholoog schreef ik dat het tumult rond overdiagnosticering en de betiteling van ADHD als gedragsprobleem afleidt van het wérkelijke probleem van ADHD: innerlijke onrust, concentratieproblemen, gebrek aan organisatie en dagstructuur, problemen met het gebruik van het werkgeheugen en slaapstoornissen. Batstra reageert daarop in haar blog: ‘De twee laatstgenoemde problemen staan echter niet in de definitie van ADHD.’ Nee, dat klopt. De DSM is een relatief simpel, beknopt classificatiesysteem dat niet ingaat op alle aspecten van psychiatrische stoornissen. De genoemde problemen zijn wel uitgebreid beschreven in de literatuur. Dat is bijvoorbeeld gedaan door een van de bekendste Amerikaanse ADHD-experts prof. Thomas E. Brown (Associate Director van de prestigieuze Yale Clinic for Attention and Related Disorders). Hij toont in een aantal studies (en boeken) aan dat adhd vooral gekenmerkt wordt door slecht ontwikkelde executieve functies in de prefrontale cortex. Voor slaapproblemen bij adhd is, ook in Nederland, steeds meer aandacht. Psychiater dr. Sandra Kooij, de eerste psychiater in Nederland die ADHD bij volwassenen in Nederland op de kaart zette, doet hier al sinds 2001 onderzoek naar.

Vrouwen

Tot slot: in De Psycholoog eindigde ik mijn commentaar met een pleidooi voor het beter herkennen van de stoornis ADHD bij vrouwen. ADHD bij vrouwen, zo schrijf ik, wordt gekleurd door een andere comorbiditeit  dan bij mannen. Ik benoem in het stuk dat faalangst, een laag zelfbeeld, learned helplessness  en zelfverwijt kenmerkend zijn bij vrouwen met ADHD. ‘Hoewel deze zaken zeker ontwrichtend kunnen zijn, zijn ze geen onderdeel van ADHD. Onder het kopje ADHD vallen in de DSM problematische hyperactieve en impulsieve gedragingen en concentratiemoeilijkheden’, aldus Batstra.

Nogmaals: de DSM is een simpel classificatiemodel. Het gaat niet of nauwelijks in op comorbiditeit. Faalangst, een laag zelfbeeld en learned helplessness zijn niet in eerste instantie aanwezig bij ADHD, maar zijn vaak het gevolg van een late diagnose ADHD: in de volwassenheid. Dit is vooral bij vrouwen het geval. Batstra kan dit nalezen in onder meer de studies van Young et al. Ook the ‘Nice Guideline on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults’ (National Collaborating Centre of Health) besteedt hier aandacht aan.

• Kupfer, DJ, First MB, Regier DA . Introduction. In: D.J. Kupfer, M.B. First & D.A. Regier (red.), A research agenda for DSM-V (pp. xv-xxiii). Washington: American Psychiatric Association; 2002.
• Castellanos FX, Giedd JN, Berquin PC, Walter JM, Sharp W, Tran T. Quantitative brain magnetic resonance imaging in girls with attention-deficit/hyperactivity. Arch Gen Psychiatry 2001;58(3):289-95.
• Brown, T.E. (Ed) (2009) ADHD Comorbidities: Handbook of ADHD Complications in Children and Adults. Washington, D.C. American Psychiatric Press.
• Brown, T.E. (2005) Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults. New Haven, CT.: Yale University Press.
• Brown, T.E., Reichel, P.C. & Quinlan, D.M. (2009) Executive Function Impairments in High IQ Adults with ADHD. J. Attention Disorders 13 (2) 44-50.
• Barkley, R.A. & T.E. Brown (2008) Unrecognized Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults Presenting with Other Psychiatric Disorders. CNS Spectrums 13 (11) 977-984.
• Brown, T.E. Executive Functions and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Implications of Two Conflicting Views. International J. of Disability, Development and Education. 44(12) 1309-1312.
• Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK, Van Someren EJ. Hyperactive night and day? Actigraphy studies in adult ADHD: a baseline comparison and the effect of methylphenidate.Sleep. 2007; 30(4): 433-42.
• Sobanski E, Schredl M, Kettler N, Alm B. / Sleep in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) before and during treatment with methylphenidate: a controlled polysomnographic study. Sleep. 2008; 31(3): 375-81.
• Van der Heijden, K. B., M. G. Smits, et al. (2005). Idiopathic chronic sleep onset insomnia in attention-deficit/hyperactivity disorder: a circadian rhythm sleep disorder. Chronobiology International 22(3): 559-570.
• Van der Heijden, K. B., M. G. Smits, et al. (2007). Effect of melatonin on sleep, behavior, and  cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. Journal of the American Academy of  Child and Adolescent Psychiatry 46(2): 233-41.
• Kooij, J.J.S., Middelkoop, H.A.M., Gils, K. van, Buitelaar, J.K. The effect of stimulants on nocturnal motor activity and sleep quality in adults with ADHD: an open label case-control study. Journal of Clinical Psychiatry. 2001, Dec;62(12): 952-956.
• Van Veen, M.M., Kooij, J.J.S., Boonstra, A.M., van Someren, E.J.W. Disrupted circadian rhythm in adults with ADHD and chronic sleep onset insomnia. Abstract Eunethydis, Mannheim, 2008. 
• Young S, Bramham J, Gray K, Rose E. The experience of receiving a diagnosis and treatment of ADHD in adulthood: a qualitative study of clinically referred patients using interpretative phenomenological analysis. J Atten Disord. 2008 Jan;11(4):493-503. Epub 2007 Aug 21.
  
  

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?